소견서 𝚁𝚎𝚏𝚏𝚎𝚛𝚊𝚕 |
원본대조필 𝚌𝚎𝚛𝚝𝚒𝚏𝚒𝚎𝚍 𝚌𝚘𝚙𝚢 |
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| 병록번호 𝙼𝚎𝚍𝚒𝚌𝚊𝚕 𝚛𝚎𝚌𝚘𝚛𝚍 # 연번호 𝚂𝚎𝚛𝚒𝚊𝚕 # |
주민등록번호 𝚁𝚎𝚜𝚒𝚍𝚎𝚗𝚝 𝚁𝚎𝚐𝚒𝚜𝚝𝚛𝚊𝚝𝚒𝚘𝚗 # | |||||
| 환자의 성명 𝙽𝚊𝚖𝚎 |
성별 𝚂𝚎𝚡 |
생년월일 𝙳.𝙾.𝙱. |
연령 𝙰𝚐𝚎 |
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| 환자의 주소 𝙰𝚍𝚍𝚛𝚎𝚜𝚜 |
전화 𝚃𝚎𝚕: |
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| 병명 𝙳𝚒𝚜𝚎𝚊𝚜𝚎 |
한국질병분류번호 𝙺𝙲𝙳 (𝙺𝚘𝚛𝚎𝚊𝚗 𝙲𝚕𝚊𝚜𝚜𝚒𝚏𝚒𝚌𝚊𝚝𝚒𝚘𝚗 𝚘𝚏 𝙳𝚒𝚜𝚎𝚊𝚜𝚎) # |
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| 임상적 추정 𝙲𝚕𝚒𝚗𝚒𝚌𝚊𝚕 𝚂𝚞𝚜𝚙𝚒𝚌𝚒𝚘𝚗 |
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| 최종진단 𝙵𝚒𝚗𝚊𝚕 𝙳𝚒𝚊𝚐𝚗𝚘𝚜𝚒𝚜 |
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| 발병일 𝙾𝚗𝚜𝚎𝚝 𝙳𝚊𝚝𝚎 |
진단일 𝙳𝚊𝚝𝚎 𝚘𝚏 𝙳𝚒𝚊𝚐𝚗𝚘𝚜𝚒𝚜 |
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| 향후 치료 의견 𝙾𝚙𝚝𝚒𝚘𝚗 𝚏𝚘𝚛 𝚃𝚛𝚎𝚊𝚝𝚖𝚎𝚗𝚝 |
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| 비고 𝚁𝚎𝚖𝚊𝚛𝚔𝚜 |
용도 𝙿𝚞𝚛𝚙𝚘𝚜𝚎 |
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| 발행일 𝙸𝚜𝚜𝚞𝚎𝚍 𝚘𝚗: |
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| 의료기관 𝙸𝚜𝚜𝚞𝚎𝚍 𝚋𝚢: |
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| 주소 및 명칭 𝙰𝚍𝚍𝚛𝚎𝚜𝚜 𝚊𝚗𝚍 𝚗𝚊𝚖𝚎: |
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| 전화 및 팩스 𝚃𝚎𝚕𝚎𝚙𝚑𝚘𝚗𝚎 𝚊𝚗𝚍 𝚏𝚊𝚡 𝚗𝚞𝚖𝚋𝚎𝚛: |
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| 면허번호 𝙻𝚒𝚌𝚎𝚗𝚜𝚎 𝚗𝚞𝚖𝚋𝚎𝚛: |
의사성명 𝙳𝚘𝚌𝚝𝚘𝚛'𝚜 𝚗𝚊𝚖𝚎: |
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𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑙𝑎𝑡𝑒𝑑 𝑏𝑦 비둘기야
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